Evolución del concepto de dolor hasta nuestros tiempos.
Históricamente el dolor ha sido
considerado desde el punto de vista psicológico y fisiológico. Ello ya hacía
ver, las diferentes dimensiones del dolor. Por ejemplo, desde la filosofía,
Aristóteles, entendía la experiencia del dolor como una emoción. Descartes lo
consideraba el resultado de estímulos nocivos, etc. Por otra parte, los
sacerdotes sugerían que la experiencia de dolor era impuesta por Dios como una
prueba de fe o una forma de castigo por el pecado original u otros.
En el siglo XIX, se fija el modelo
fisiológico o unidimensional. Ya Avicena, Galeno y Descartes concebían el dolor
como una sensación específica, con su propio aparato sensitivo independiente
del tacto y de los sentidos. Esto mismo sería desarrollado en 1858 con la teoría de la especificidad de Shciffen,
y en 1885, con la teoría de la intensidad
de la mano de Goldscheider. Se
concibe el dolor como una función únicamente de tipo sensitivo, en la que la
cantidad de dolor experimentado debía ser directamente proporcional a la
cantidad de tejidos alterados. Por tanto, el dolor sería unidimensional, siendo
influido sólo a nivel fisiológico.
Posteriormente, se rompe con el
modelo fisiológico al reconocer la interacción compleja de otros factores en el
dolor crónico, como los factores fisiológicos, los psicológicos y los sociales,
tanto en la percepción como en la elaboración del dolor. Las investigaciones de
los años 70 muestran que el dolor es un complejo fenómeno multidimensional,
modulado por la interacción de las dimensiones sensorial-discriminativa,
motivacional-afectiva y el control central de sus procesos. Esto se ve rebatido
en las teorías de la puerta y Neuromatriz de Melzack y Wall. En ambas, se
enfatiza el papel del cerebro en la percepción del dolor. Así Melzack y Casey
(1968) propusieron tres dimensiones fundamentales del dolor, que son las
siguientes:
ü Dimensión sensorial: se refiere a la
transmisión de la estimulación nociva y explica la intensidad del dolor así
como su localización.
ü Dimensión afectiva: hace referencia a
la caracterización que la persona hace del dolor cuando le pone adjetivos. Son
cualidades que se pueden asociar con estados de ansiedad.
ü Dimensión cognitiva: esta dimensión
se refiere a la evaluación que el/la paciente realiza de su propia reflexión
sobre el dolor. Aquí juega un papel importante la atención que prestamos sobre
nuestro dolor.
Así, hoy día el dolor se considera
como vivencia subjetiva, en la que la personalidad del sujeto tiene gran
importancia, y en la que no existe una correlación directa y cuantitativa entre
la intensidad de la experiencia dolorosa y la magnitud de la lesión
histológica.
Dolor agudo del dolor crónico.
El dolor agudo aparece
rápidamente y su duración es inferior a los 6 meses. Suele ir asociado a un
problema orgánico o estructural. Cuando desaparece la causa, disminuye el
dolor. Vamos a citar varios ejemplos:
·
Con
una gripe puede doler la cabeza. En este caso hay un virus que está produciendo
la enfermedad, y uno de los síntomas es el dolor de cabeza por la fiebre. Pero
cuando desaparece el virus, desaparece el dolor.
·
Dolor
por un golpe en la mano. La mano se inflamaría, y los síntomas de la
inflamación son dolor, rubor y calor. Cuando la inflamación descendiera, el
dolor desaparecería.
·
Lumbago,
producido al agacharse al coger un peso. Se produce una lesión mecánica por un
mal movimiento y se contractura el músculo. Cuando disminuye la contractura,
desciende el dolor.
·
Dolor
de estómago por gastritis por la toma de medicamentos antiinflamatorios. Cuando
se deja el antiinflamatorio, desaparece el dolor de estómago.
El dolor crónico se alarga en
el tiempo de forma prolongada y se asocia frecuentemente a un alto grado de
ansiedad y posterior depresión. Podemos poner varios ejemplos:
·
Dolor
crónico de espalda en una persona de 14 años. Le han hecho placas y RMN y no le
han visto ninguna lesión. El médico achaca el dolor a malas posturas. El niño
refiere mayor dolor en épocas de exámenes. En este caso, la ansiedad está
jugando un papel modulador en el problema.
·
Mujer
de 30 años, con dolores generalizados desde los 15, que presenta a mayores un lumbago
desde hace 7 meses, que no disminuye con medicamentos. Las placas y las
radiografías han detectado una pequeña protrusión no compresiva, que no es
suficiente para explicar la intensidad de dolor del cuadro.
·
Hombre
de 40 años con dolor de estómago con cólicos abdominales periódicos, desde los
18 años. Se le acentúan cuando hay conflictos familiares. Dificultad para
expresar sus sentimientos. Este factor es modulador del problema que padece.
Reflexión personal sobre el dolor crónico y la depresión.
Hoy en día aún no se sabe si el dolor
crónico y la depresión son causa y efecto, moduladores uno del otro, o van
correlacionados. Lo que sí está claro es que después de un periodo largo de
dolor aparece cansancio físico y emocional, y esto podría ser una de las causas
de depresión. Además, el paciente con dolor crónico tiene niveles disminuidos
de serotonina, lo que ocurre también con pacientes con depresión.
Yo trabajo como fisioterapeuta y mi
experiencia personal es que, los pacientes depresivos refieren más “sensación
de vacío” en la zona del parietal, vértigos y mareos. Son los pacientes con
ansiedad los que sufren más de dolor crónico, especialmente producido por
contracturas musculares de mucho tiempo de evolución, y por tensión en la zona
abdominal, pecho y cráneo (zona occipito-temporal y esfenoides).
El dolor en los pacientes de mucho
tiempo de evolución se suele presentar en un hemicuerpo, reflejando
probablemente una falta de equilibrio corporal. Suelen ser sujetos con
problemas de ansiedad o conflictos no solucionados. La terapia manual les ayuda
a eliminar tensiones, y se producen cambios en la forma de comunicarse.
Los casos de depresión son
diferentes. No muestran tensión muscular, pero sí mucha tensión a nivel
abdominal, del pecho, con sensación de vacío a nivel del parietal. La terapia
manual no produce mejoría, incluso a veces produce un empeoramiento de los
síntomas. Sólo suelen mejorar las depresiones posteriores a una época de
ansiedad aguda.
En mi experiencia clínica he visto
más asociado el dolor crónico con estados y rasgos de ansiedad, y la depresión
más asociada a vértigos, mareos, sensación de vacío a nivel craneal y a nivel
del plexo solar. Por tanto, el dolor crónico estaría asociado con la ansiedad,
y la depresión sólo en los casos en que ésta estuviera asociada también a
problemas ansiosos. Esto podría apoyarse también en el postulado de que los
síntomas depresivos suelen aparecer después del dolor; y que no todos los
pacientes con dolor responden al tratamiento con fármacos antidepresivos. Esto
último lo he visto yo en pacientes con dolor crónico que reciben tratamiento
antidepresivo, en los cuales hay una mejoría a corto plazo, pero a largo plazo
los síntomas vuelven en la misma cuantía.
